Page 8 - 娃娃國托嬰中心家長手冊及入園須知

新竹縣市私立娃娃國托嬰中心

幼兒健康狀況調查表

幼兒姓名： 乳名： 入園日期：

幼兒身份證字號： 性別：
出生年月日： **請詳實填寫以利進行團保

現居地址：
身高： 體重： 頭圍：

父親姓名： 身份證字號： 聯絡電話：
母親姓名： 身份證字號： 聯絡電話：

監護人姓名： 身份證字號： 聯絡電話：
＊＊為維護最高托育品質，以利娃娃國盡照顧之責，請監護人詳細填寫下列資料＊＊

新生兒篩檢報告 □正常 □異常，異常請說明：

有無過敏體質 □無 □有，請於下方勾選：
過敏類別： □食物 □藥物 □塵蹣

□動物 □其它（請詳加說明）
新生兒篩檢是否有出現下列病症：

□無
□有（請圈選 早產／唐氏症／腦性麻痺／癲癎／熱性痙攣／蠶豆症／先天性心臟病

ADHD／蕁麻疹／異位性皮膚炎／聽障／視障／發展遲緩）
□其它（請詳加說敍述）

是否住過院：□無 □有，請說明原因：
是否曾接受外科手術治療：□無 □有，請說明原因：

是否有添加副食品：□無 □有，種類為：

照顧應注意事項：

家長簽名: 填寫日期: